Gelieve dit veld leeg te laten.
Locatie om te sportenVisser VVKVisser Arcade
GeslachtManVrouw
Initialen
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode + woonplaats
Geboortedatum
E-mail
Telefoonnummer
Bankrekeningnummer (voor incasso)
Naam bank
Voorkeur SportgroepSport je FitPilatesBuitentraining**
* alleen op locatie Arcade ** alleen op locatie Van Vollenhovenkade
Aantal keer per weekEén keerTwee keer
Eerste voorkeur (dag)MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagGeen voorkeur
Eerste voorkeur (dagdeel)OchtendMiddagAvondGeen voorkeur
Tweede voorkeur (dag)MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagGeen voorkeur
Tweede voorkeur (dagdeel)OchtendMiddagAvondGeen voorkeur
Kan absoluut niet op
Wilt graag sporten met
Bijzonderheden
Ik ga akkoord met de voorwaarden zoals vermeld. Het cursusgeld voldoe ik vooraf per automatische incasso.
Δ
