Inschrijven

Gelieve dit veld leeg te laten.

Locatie om te sportenS.G.C. VisserS.G.C. Arcade

GeslachtManVrouw

Initialen

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode + woonplaats

Geboortedatum

E-mail

Telefoonnummer

Bankrekeningnummer (voor incasso)

Naam bank

Voorkeur Sportgroep

* alleen op locatie Arcade
** alleen op locatie Van Vollenhovenkade

Aantal keer per weekEén keerTwee keer

Eerste voorkeur (dag)

Eerste voorkeur (dagdeel)

Tweede voorkeur (dag)

Tweede voorkeur (dagdeel)

Kan absoluut niet op

Wilt graag sporten met

Bijzonderheden

Ik ga akkoord met de voorwaarden zoals vermeld. Het cursusgeld voldoe ik vooraf per automatische incasso.